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Qualitest株式会社

QOL尺度【使用登録申請（兼見積依頼）フォーム】
※「使用登録の流れ」および「お支払い方法」につきましては、こちらをご確認ください。
※お見積りには7～10日間かかります。
※調査実施受託機関（CRO、ARO、システム会社など）の方がご申請になる場合は、こちらをご参照ください。
※電子調査を希望される方は、「電子調査の方針と説明」をご一読の上、電子調査についての質問にお答えください。
  • 登録申請情報
  • 確認画面

使用登録するQOL尺度を選択してください（複数選択可）

包括的QOL調査票
SF-36v2日本語版　スタンダード版
SF-36v2日本語版　アキュート版
SF-8日本語版　スタンダード版
SF-8日本語版　アキュート版
SF-8日本語版　24時間版
SF-12v2日本語版　スタンダード版
SF-12v2日本語版　アキュート版
QGEN日本語版　スタンダード版
QGEN日本語版　アキュート版
症状・疾患特異的QOL調査票
ESS日本語版
QDIS-1日本語版
QDIS-7日本語版
QDIS-MCC日本語版
KDQOL-SF version1.3日本語版
Skindex29日本語版
NEI VFQ-25日本語版　version 2000
VFQ-11日本語版
EPIC日本語版
RDQ日本語版
その他のアウトカム測定調査票
BIC-11
PBI-20
HR-HOPE18
NAS-J（視覚障害）
NAS-J－P （パーキンソン病）
NAS-J-D （脳卒中（身体障害））
NAS-J-HF （心不全）
NAS-J-SCD （脊髄小脳変性症）
NAS-J-L （喉頭摘出）
NAS-J-A （ALS）
NAS-J－HIP （変形性股関節症）
JHPSS日本語版

エンドユーザー※をご記入下さい。
※エンドユーザー：調査票のライセンスを受ける研究（または調査、事業など）の代表者で、ライセンス契約の 主体となる個人および法人をさします。 なお、調査実施受託機関（CRO、ARO、システム会社など）はエンドユーザーとはみなされません。

必須お名前
（姓）　　 （名）
必須フリガナ
（セイ）　 （メイ）
必須お名前（英語）
（姓 last name）　 （名 first name）
必須ご所属機関、法人名
必須ご所属機関、法人名
（英語表記）
必須部署
必須役職

*学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください
社会人学生の方は必ず勤務先を記入してください
必須エンドユーザーの「業種」
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須医療職種
  2. 2の詳細
    *2を選択した場合はこちらにご記入ください。

ご所属先について

必須郵便番号※1 　- ※1～4
連絡先（ご自宅など）ではなく、ご所属先の登録に
使用します。必ず「所属先」について
ご記入下さい。

ご所属先以外へ
伝票等の発送を希望される場合は、
見積受信後にご連絡下さい。
必須ご住所※2
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等
    例） 京都市中京区河原町通二条下る一之船入町537番地20
必須電話番号※3 - - 　*半角数字
FAX番号※4 - - 　*半角数字
必須E-mail
　*半角英数
必須E-mail 確認
　*半角英数
当社からのお知らせ

今回の登録手続きの担当者について（お見積はこちらのE-mailへお送りします）
（調査実施受託機関が担当者の場合はこちらへご記入ください。）

必須お名前
（姓）　　 （名）
必須フリガナ
（セイ）　 （メイ）
必須ご所属機関
必須部署
必須役職

*学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください

ご所属先について

必須郵便番号※1 　- ※1～4
連絡先（ご自宅など）ではなく、ご所属先の登録に
使用します。必ず「所属先」について
ご記入下さい。

ご所属先以外へ
伝票等の発送を希望される場合は、
見積受信後にご連絡下さい。
必須ご住所※2
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等
    例） 京都市中京区河原町通二条下る一之船入町537番地20
必須電話番号※3 - - 　*半角数字
FAX番号※4 - - 　*半角数字
必須E-mail
　*半角英数
※受付メール、お見積りのご連絡はこちらのアドレスへ送信されます
必須E-mail 確認
　*半角英数

調査票を使用する研究（または調査、事業など）について　※エンドユーザーの立場でお答えください

必須研究題目（日本語）
必須研究題目（英語）
必須研究目的

*200文字以内
必須以前契約したことのある研究の再登録ですか？
必須調査を電子媒体（Webやアプリ等の紙以外の媒体）で実施しますか？

上記で「はい」とお答えになった方は、冒頭で示した資料「電子調査の方針と説明」をご一読いただき、以下をお知らせください。

調査実施受託機関（CRO、ARO、システム会社など）を使用しますか？
  1. 「はい」の場合は企業名をご記入ください
電子調査の調査方式（複数の方式を選択したい場合は、「その他」にご記入ください）
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。

※上記回答に応じて、後日ご連絡をいたします。

必須調査票を使用する（予定）期間（最長3年間です）
  • 開始 年（西暦）　 月
  • 終了 年（西暦）　 月
必須ご登録研究（調査）の「対象者」
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須ご登録研究または調査等の「種類」
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須「研究の種類」についてお答え下さい。
  2. その他の詳細
    *「8. 介入研究（その他の臨床試験）」、「9. その他」を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須調査票使用数
  • 対象者数 人
  • 1人あたりの調査票を使う回数 回
  • 合計使用数
    *延べ数をご記入ください（対象者数×調査回数）。こちらの回数でお見積りします。お見積り後に使用数の変更があった場合はお知らせください。
必須医学的治療(薬剤療法、医療機器、理学療法、心理行動療法など) や、検査、特殊・健康食品、サプリメント、各種サービスの効果を評価する研究ですか？
必須治療の名前を教えてください
(例　薬剤の場合は薬剤名)

*上記がいいえの場合は「なし」と記入してください。
必須特定臨床研究ですか？
必須共同研究者（調査実施受託機関（CRO、ARO、システム会社など）を除く）
  • ※調査結果を研究や事業に使用する、またはスコアリングシステムを使用するすべての『機関名・担当者名』をご記入ください。
    　担当者が複数の場合は1機関につき代表1名をご記入ください。
    ※研究代表者と同じ所属の共同研究者は全員ご記入ください。
必須ご登録研究（または調査等）の「財源」
必須上記助成等について
ご記入ください
  • 助成等団体（企業）名
  • 助成等事業名
  • 助成等金額
*該当しない場合は「該当なし」とご記入ください
  • Qualitest ユーザーサイト利用規約PDF
  • Web版スコアリングシステム使用上の注意PDF
電子調査を実施される場合
  • Qualitest ユーザーサイト利用規約PDF
  • QTスマート・スコアリング・サービス使用上の注意PDF