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Qualitest株式会社

QOL尺度【使用登録申請(兼見積依頼)フォーム】
※「使用登録の流れ」および「お支払い方法」につきましては、こちらをご確認ください。
※お見積りには7~10日間かかります。
  • 登録申請情報
  • 確認画面

使用登録するQOL尺度を選択してください(複数選択可)

包括的QOL調査票(SFツール)
SF-36v2日本語版 スタンダード版
SF-36v2日本語版 アキュート版
SF-8日本語版 スタンダード版
SF-8日本語版 アキュート版
SF-8日本語版 24時間版
SF-12v2日本語版 スタンダード版
SF-12v2日本語版 アキュート版
疾患特異的QOL調査票
KDQOL-SF version1.3日本語版
GOHAI日本語版
Skindex29日本語版
NEI VFQ-25日本語版
VFQ-11日本語版
EPIC日本語版
RDQ日本語版
その他のアウトカム測定調査票
ESS日本語版
BIC-11日本語版
NAS-J(視覚障害)
NAS-J-P (パーキンソン病)
NAS-J-D (脳卒中(身体障害))
NAS-J-HF (心不全)
NAS-J-SCD (脊髄小脳変性症)
NAS-J-L (喉頭摘出)
NAS-J-A (ALS)
NAS-J-HIP (変形性股関節症)
JHPSS日本語版

調査票を使用する研究(または調査、事業など)の代表者について

必須お名前
(姓)   (名)
必須フリガナ
(セイ)  (メイ)
必須お名前(英語)
(姓 last name)  (名 first name)
必須ご所属機関
必須ご所属機関
(英語表記)
必須部署
必須役職

*学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください
社会人学生の方は必ず勤務先を記入してください
必須職種
  1. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。

ご所属先について

必須郵便番号※1  - ※1~4
連絡先ではなく、ご所属先の登録に
使用します。必ず「所属先」について
ご記入下さい。

ご所属先以外へ
伝票等の発送を希望される場合は、
見積受信後にご連絡下さい。
必須ご住所※2
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等
    例) 京都市中京区河原町通二条下る一之船入町537番地20
必須電話番号※3 - -  *半角数字
必須FAX番号※4 - -  *半角数字
必須E-mail
 *半角英数
必須E-mail 確認
 *半角英数
必須当社からの
お知らせ配信を希望

今回の登録手続きの担当者について(お見積はこちらのE-mailへお送りします)

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*学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください

ご所属先について

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連絡先ではなく、ご所属先の登録に
使用します。必ず「所属先」について
ご記入下さい。

ご所属先以外へ
伝票等の発送を希望される場合は、
見積受信後にご連絡下さい。
必須ご住所※2
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等
    例) 京都市中京区河原町通二条下る一之船入町537番地20
必須電話番号※3 - -  *半角数字
必須FAX番号※4 - -  *半角数字
必須E-mail
 *半角英数
※受付メール、お見積りのご連絡はこちらのアドレスへ送信されます
必須E-mail 確認
 *半角英数
必須この研究の研究協力者ですか?
(代表者の場合は「はい」を選択してください)

調査票を使用する研究(または調査、事業など)について

必須研究題目(日本語)
必須研究題目(英語)
必須研究目的

*200文字以内
必須以前契約したことのある研究の再登録ですか?
必須調査に紙以外の媒体(Webやタブレット機器等)を使用しますか?

上記で「はい」とお答えになった方は、以下をお知らせください。

調査方法
  1. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
Webやタブレット機器等の調査票のアクセス制限方法
(例:パスワード等の認証で管理など)
スコアリングも、調査を実施されるシステム上で行いますか

必須調査票を使用する(予定)期間(最長3年間です)
  • 開始 年(西暦) 
  • 終了 年(西暦) 
必須対象者
  1. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須ご登録研究(または調査等)を行う「主体」
  1. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須ご登録研究(または調査等)を行う「種別」
  1. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須調査票使用数
  • 対象者数
  • 1人あたりの調査票を使う回数
  • 合計使用数
    *延べ数をご記入ください(対象者数×調査回数)。こちらの回数でお見積りします。お見積り後に使用数の変更があった場合はお知らせください。
必須薬剤について比較、検討する研究ですか?
必須薬剤名

*上記がいいえの場合は「なし」と記入してください。
必須研究協力者
  • ※調査結果、スコアリングシステムを使用するすべての『機関名・担当者名』をご記入ください。
     担当者が複数の場合は1機関につき代表1名をご記入ください。
    ※研究代表者と同じ所属の研究協力者は全員ご記入ください。
必須ご登録研究(または調査等)の「財源」
必須上記助成等について
ご記入ください
  • 助成等団体(企業)名
  • 助成等事業名
  • 助成等金額
*該当しない場合は「該当なし」とご記入ください
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  • Web版スコアリングシステム使用上の注意PDF