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Qualitest株式会社

SF-6D【スコアリング申請（兼見積依頼）フォーム】
※「スコアリング申込の流れ」および「お支払い方法」につきましては、こちらをご確認ください。
※お見積りには7～10日間かかります。
※SF-36v2 日本語版調査票の使用には、別途使用登録申請および使用料が必要です。
  • スコアリング申請情報
  • 確認画面

スコアリングを依頼する研究（または調査、事業など）の代表者について（エンドユーザー）

必須お名前
（姓）　　 （名）
必須フリガナ
（セイ）　 （メイ）
必須お名前（英語）
（姓 last name）　 （名 first name）
必須ご所属機関
必須ご所属機関
（英語表記）
必須部署
必須役職

*学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください
社会人学生の方は必ず勤務先を記入してください
必須職種
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。

ご所属先について

必須郵便番号※1 　- ※1～4
連絡先ではなく、ご所属先の登録に
使用します。必ず「所属先」について
ご記入下さい。

ご所属先以外へ
伝票等の発送を希望される場合は、
見積受信後にご連絡下さい。
必須ご住所※2
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等
    例） 京都市中京区河原町通二条下る一之船入町537番地20
必須電話番号※3 - - 　*半角数字
必須FAX番号※4 - - 　*半角数字
必須E-mail
　*半角英数
必須E-mail 確認
　*半角英数
必須当社からの
お知らせ配信を希望

今回の登録手続きの担当者について（お見積はこちらのE-mailへお送りします）

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（姓）　　 （名）
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（セイ）　 （メイ）
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必須部署
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*学生は所属課程を、なしの場合は「なし」とご記入ください

ご所属先について

必須郵便番号※1 　- ※1～4
連絡先ではなく、ご所属先の登録に
使用します。必ず「所属先」について
ご記入下さい。

ご所属先以外へ
伝票等の発送を希望される場合は、
見積受信後にご連絡下さい。
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  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地等
    例） 京都市中京区河原町通二条下る一之船入町537番地20
必須電話番号※3 - - 　*半角数字
必須FAX番号※4 - - 　*半角数字
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※受付メール、お見積りのご連絡はこちらのアドレスへ送信されます
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必須この研究の研究協力者ですか？
（代表者の場合は「はい」を選択してください）

スコアリングを依頼する研究（または調査、事業など）について　※エンドユーザーの立場でお答えください

必須研究題目（日本語）
必須研究題目（英語）
必須研究目的

*200文字以内
必須対象者
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須ご登録研究（または調査等）を行う「主体」（調査結果を主に活用するもの）
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須ご登録研究（または調査等）を行う「種別」
  2. その他の詳細
    *その他を選択した場合はこちらにご記入ください。
必須スコアリングを依頼するサンプル数

  • *「サンプル」はSF-36v2日本語版の調査結果です。
    *サンプル数によってお見積額は異なります。
必須薬剤について比較、検討する研究ですか？
必須薬剤名

*上記がいいえの場合は「なし」と記入してください。
必須研究協力者
  • ※調査結果を研究や事業に使用するすべての『機関名・担当者名』をご記入ください。
    　担当者が複数の場合は1機関につき代表1名をご記入ください。
    ※他機関での使用がない場合は『なし』とご記入ください。
必須ご登録研究（または調査等）の「財源」
必須上記助成等について
ご記入ください
  • 助成等団体（企業）名
  • 助成等事業名
  • 助成等金額
*該当しない場合は「該当なし」とご記入ください
必須SF-36v2の使用登録は完了していますか？
*いいえの場合はSF-36v2の使用登録申請も行って下さい